DER TIERSCHUTZ IN VERDEN UND UMGEBUNG E.V.
27283 Verden – Walle, Waller Heerstraße 11
Telefon : 0 42 30 / 94 20 20 Telefax : 0 42 30 / 94 20 80
URL: www.tierheim–verden.de
E-Mail: info@tierheim–verden.de
An den
Tierschutzverein Verden
und Umgebung e.V.
Waller Heerstraße 11
27283 Verden – Walle
Diese Einzugsermächtigung berechtigt den Tierschutz in Verden und Umgebung e.V.,
ab sofort bis auf Widerruf, meinen Mitgliedbeitrag bzw. meinen Patenschaftsbeitrag
in Höhe von EUR ___________________________
vom untenstehenden Konto abzubuchen.
Name: ________________________________________________________
Vorname: ________________________________________________________
Straße: ________________________________________________________
PLZ / Ort: ________________________________________________________
Mitgl. Nr.: ___________________
Geldinstitut: ________________________________________________________
IBAN: __________________________ BIC: ___________________
Datum: ___________________
Unterschrift: ________________________________